入校予約フォーム : 駒ヶ根自動車学校

入校ご予約フォーム

ご希望の入校日等がお決まりになりましたら下記のご予約フォームに必要事項をご記入いただき送信してください。

お名前（漢字）	（全角で入力）
フリガナ	（全角で入力）
生年月日	例：1980.10.05（半角で入力）
年齢	歳（半角で入力）
性別	男　女
ご職業	その他の場合ご記入下さい
郵便番号	〒　例：532-0004（半角で入力）
ご住所（都道府県）
ご住所（市町村・番地）	（全角で入力）
ご連絡先お電話番号	自宅携帯例：06-0000-1234（半角で入力）
ご希望連絡時間	～
メールアドレス	（半角で入力）
既得免許（必須）	なしあり ※『あり』の場合は、お持ちの免許を選択してください。原付普通車AT 普通車MT 中型8t限定AT 中型8t限定MT 普通二輪大型二輪大型中型普通二種AT 普通二種MT 中型8t限定二種AT 中型8t限定二種MT 中型二種大型二種 ※中型8t限定とは2007年6月2日以前に普通免許を取得した方です。 ※中型8t限定二種とは2007年6月2日以前に普通二種免許を取得した方です。
免許履歴（必須）	過去に免許取り消し処分があるいいえはい　年月頃過去に免許停止処分があるいいえはい　年月頃過去に無免許運転違反があるいいえはい　年月頃
※以下、お申し込み学校に関する事柄です
取得希望車種（組み合せ可）	AT普通車 MT普通車普通二輪　大型二輪大型二種大型大型特殊けん引普通二種中型二種
入校希望日	例：06/03/10（06年3月10日の場合）（半角で入力）
お支払い方法	振込み　ローン
部屋プラン	レギュラールーム（相部屋）シンデレラシングル（個室）プレミアムシングル（個室）ホテルシングルＡ（ホテルオオハシ）
希望交通手段
知人と同時入校を希望の方	①知人名　ＴＥＬ（携帯ＯＫ）　メールアドレス　ご住所 ②知人名　ＴＥＬ（携帯ＯＫ）　メールアドレス　ご住所
質問等
『お申込みに関する参加規定』を必ずお読みになりご承諾の上、お申し込みください。

・	必要項目に未記入がある場合には送信されませんので、必ずご記入ください。

	＜ご注意＞＊ご希望に添えない場合もございますので予めご了承ください。＊ご連絡が取れない場合は自動的にお申込み及びお問合せ希望が解除となる場合もございます。